Association des Transplantés Thoraciques de l'Ouest
Bretagne - Pays de la Loire - Poitou Charentes
Face à la vague omicron, les choix politiques qui seront faits auront un impact moral direct :
l’impuissance à contrôler la circulation virale signifie l’abandon de la protection solidaire due aux immunodéprimés, que la vaccination ne protège pas.
Pour ces personnes, les connaissances disponibles, même en situation d’incertitude partielle concernant l’efficacité des moyens prophylactiques et curatifs face à omicron, sont d’ores-et déjà alarmantes :
Face à Delta :
- Mortalité très élevée dans ces populations (15 / 20%)
- Mauvaise efficacité vaccinale
- Prophylaxie pré-exposition Ronapreve depuis début août 2021 : <10% des patients traités
- Stratégie de rappels probablement insuffisamment mise en œuvre : nombreux refus de prescription des sérologies, mauvaise compréhension du seuil de 264 BAU/ml, communication hétérogène, fréquemment inexistante, des équipes vers les patients :
nécessité d’obtenir des données sur les 3e , 4e et rappels pour ces patients
- Actuellement (vague delta) 30% environ des patients hospitalisés en réa en France seraient des immunodéprimés sévères, alors qu’ils ne représentent en tout que 250.000 personnes
- Evusheld apporte une protection supérieure à 6 mois
Face à Omicron :
- Contagiosité, échappement immunitaire
- Ronapreve inefficace
- Capacité de neutralisation diminuée d’Evusheld, mais, efficacité maintenue selon l’ANSM1
- Arsenal thérapeutique limité
- Jusqu’à au moins début février 2022, la France ne dispose plus de traitement curatif efficace contre omicron.
Proposition : une opération urgente de protection des personnes sévèrement
immunodéprimées, reposant sur :
1. Une large campagne d’information en direction des patients IS et de leurs proches, s’appuyant sur des relais médiatiques et gouvernementaux, afin de les informer des risques et des conseils pour optimiser leur protection voire pour recommander un auto-confinement transitoire.
Une campagne de sensibilisation en population générale sur la nécessité d’une protection solidaire est également nécessaire.
2. La prise en charge par l’assurance maladie de masques FFP2 pour les patients IS.
3. La réalisation en urgence d’une sérologie pour tous les IS sauf s’ils disposent de résultats datant de moins d’un mois ou s’ils ont reçu préalablement un traitement par Ronapreve.
4. L’établissement par les instances scientifiques d’un taux d’anticorps protecteur cohérent avec les propriétés d’échappement d’Omicron. Le seuil de 264 BAU/ml prévu pour l’accès précoce à Evusheld est manifestement très insuffisant. En l’absence 01/01/2022 3 de publications sur Omicron, certains proposent de porter ce seuil à 1000 BAU/ml, tandis que le CDC américain a fait le choix d’ouvrir l’accès sur le seul critère du statut d’immunodépression sévère.
5. Un rappel sans aucun délai pour les patients IS ayant un taux d’AC suffisamment élevé et ayant reçu leur dernière dose depuis au moins 3 mois.
L’opportunité de prévoir de préférence une dose complète de Moderna pour ces rappels doit être évaluée par les instances scientifiques.
Prévoir une sérologie 2 semaines après le rappel pour évaluer son efficacité et prévoir si besoin le recours à une prophylaxie par Evusheld.
6. La généralisation de la prophylaxie pré-exposition par Evusheld pour l’ensemble des non-répondeurs et des faibles répondeurs au vaccin (30 BAU/ml < AC < taux évoqué au point 4). Les questions autour des possibles risques cardio-vasculaires et d’éventuels motifs de contre-indications doivent être très rapidement éclaircies.
Cette opération ne peut pas reposer exclusivement sur les équipes prenant en charge habituellement ces patients. Elle doit s’appuyer sur :
- Un très large recours à l’administration à domicile par des prestataires : la réponse de l’ANSM à la saisine sur ce sujet est urgente.
- Ou, à défaut, des centres mutualisés d’administration, en prenant en compte les risques liés à l’émergence d’omicron : nosocomial, absentéisme des personnels, redéploiement des personnels vers les secteurs Covid, etc.
Plus de 800.000 tests et près de 900.000 vaccinations ont lieu chaque jour en ce moment.
Il doit être possible de faire deux IM à 250.000 personnes en trois à quatre semaines.
7. Face à l’absence anticipée de thérapeutique curative pendant plusieurs semaines, différentes options doivent être évaluées en urgence par les instances scientifiques :
- Utilisation dérogatoire d’Evusheld en thérapeutique (quelques données sont déjà disponibles, cf. essais TACKLE / DISCOVERY : 600 mg). Implication en termes d’approvisionnement ?
- Tenter d’anticiper les livraisons d’Evusheld et Sotrovimab / augmenter le nombre de doses commandées ?
- Recours à du plasma de convalescents ? Collecte de plasma chez des convalescents vaccinés / ayant des titres élevés ?
- Anticiper les adaptations des posologies Paxlovid / antirejets2 pour les patients transplantés
(2 Zijp, Tanja R. PharmD*; Toren-Wielema, Martha L. PharmD*; Nannan Panday, Prashant V. PharmD*; Kosterink, Jos G. W.
PhD*; Berger, Stefan P. PhD†,‡; Touw, Daan J. PhD* Important Interactions of Immunosuppressants With Experimental
Therapies for Novel Coronavirus Disease (COVID-19): How to Act, Therapeutic Drug Monitoring: August 2020 - Volume 42 -
Issue 4 - p 652-653 01/01/2022 4)
8. Face aux difficultés prévisibles d’accès aux tests et à leurs résultats en période de forte tension, des solutions de priorisation doivent être rapidement envisagées pour ces patients, afin qu’ils puissent bénéficier de la prise en charge la plus précoce et
sécurisée possible.
Le Royaume-Uni, qui dispose déjà d’un nombre important de doses de Sotrovimab, met en place un dispositif spécifique aux IS :
9. Envoi à chacun d’entre eux par voie postale d’un kit d’auto-test PCR à domicile, avec la consigne de se tester au moindre symptôme ;
10. En cas de test positif, RDV sous 24h dans un centre d’administration d’anticorps monoclonaux ambulatoire, hors hôpital.
Dans l’État de New York, les immunodéprimés sévères disposent d’un numéro vert à appeler en cas de symptôme, qui leur permet de bénéficier dans la journée du passage d’une IDE pour réaliser un test PCR à leur domicile.
Annexe 1 : Que conseiller aux patients IS ?
11. Faire asap sérologie / rappel / monoclonaux
12. Rester au maximum chez soi / éviter les contacts : auto-confinement transitoire
13. Mesures barrières, port du masque FFP2
14. Éviter les rassemblements, les transports en commun
15. Éviter les hôpitaux, recours aux téléconsultations +++
16. Examens de biologie à domicile, livraison des médicaments par les pharmacies
17. Retour au télétravail ou à défaut chômage partiel généralisés ou plus simplement arrêts maladies : rétablir le formulaire CNAM d’autodéclaration en AT par les personnes elles-mêmes
18. Vaccination et rappel des proches + usage des autotests
19. Contact immédiat avec l’équipe de suivi en cas de symptôme